INTRODUCCIÓN

El melanoma maligno es un tumor maligno que se genera en los melanocitos y aparece fundamentalmente a nivel cutáneo, aunque también puede originarse a nivel ocular (úvea, conjuntiva y cuerpo ciliar), en las meninges y en las mucosas.

La incidencia del melanoma en hombres está aumentando más rápido que la de cualquier otra neoplasia, y en las mujeres es la segunda en incremento después del cáncer de pulmón. Además, es la segunda neoplasia, por detrás de la leucemia del adulto, en términos de pérdida potencial de años de vida. La mediana de edad al diagnóstico es de 59 años. Aunque supone un 5% de todos los cánceres cutáneos, es el responsable del 90% de los fallecimientos. Su incidencia sufre un incremento anual de un 3-7%.

En Estados Unidos, el riesgo de desarrollar un melanoma a lo largo de la vida es de 1 por 75 personas. La mayor incidencia de melanoma se registra en Queensland, Australia, con 57 casos por 100.000 habitantes. En Europa existe un gradiente norte-sur, siendo las tasas más elevadas en los países nórdicos. En España la incidencia es de 5-6 por 100.000 habitantes.

Todo esto nos da una idea de la importancia del diagnóstico precoz y del tratamiento inicial, aunque en los últimos años se han aprobado múltiples fármacos que han cambiado el panorama en la enfermedad metastásica. El tratamiento con inmunoterapia en todos los casos y el tratamiento dirigido contra la mutación de BRAF V600 (presente en el 40-50% de los casos) han cambiado las expectativas de estos pacientes de forma sustancial, consiguiendo que un importante porcentaje puedan ser largos respondedores; por tanto, largos supervivientes e, incluso, a largo plazo, poder considerarlos curados.

No obstante, la piedra angular del tratamiento sigue siendo el correcto diagnóstico y tratamiento de la lesión inicial, cuando su potencial de curación es mayor, para optimizar tanto la cirugía como las opciones adyuvantes, contexto en el que, tanto la inmunoterapia como la terapia dirigida a BRAF, también han demostrado su capacidad para mejorar el pronóstico de los pacientes en estadio III. En este aspecto es donde una adecuada estadificación del melanoma tiene mayor importancia. Por otro lado, no solo en los tumores localizados sino también en los metastásicos, existe una clara correlación entre el estadio y el pronóstico, por lo que dicha estadificación también resulta fundamental para una correcta orientación del tratamiento del paciente.

DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA CUTÁNEO

Independientemente de que aparezca sobre una lesión previa o sobre piel normal, todo melanoma comienza como una mácula pequeña que puede confundirse con cualquier otra lesión pigmentada.

Se debe sospechar que una lesión pigmentada es un melanoma cuando en su evolución presente variaciones en el color, el tamaño, la consistencia, la forma (sobreelevación) y las características de la superficie (erosión, sangrado). Debido a que el diagnóstico precoz es fácil y fundamental para curar el melanoma, hay que reconocer los cambios más iniciales indicadores de que una lesión pigmentada puede ser maligna. Es el denominado ABCDE del diagnóstico precoz del melanoma:

Sistema ABCDE para la detección del melanoma

Los criterios ABCDE suponen una guía clínica comunmente utilizada para la detección precoz del melanoma.

Las siguientes características pueden considerarse sospechosas:

Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Bastholt L et al. On behalf of the European Dermatology Forum (EDF), the European Association of Dermato-Oncology (EADO), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Part 1: Diagnostics - Update 2019. Eur J Cancer. 2020;126:141-158.

Por tanto, todo paciente que presenta una lesión pigmentaria que, en su evolución, rebasa el diámetro de 6 mm y sigue creciendo de forma asimétrica, con los contornos irregulares, y el color no uniforme, debe ser enviado a un dermatólogo para su valoración. El método del ABCDE es un test clínico muy sensible, pero poco específico, por lo que no tiene sentido extirpar todas las lesiones que lo cumplan. Actualmente, la epiluminiscencia o dermatoscopia permite diagnosticar melanomas en estadios iniciales, así como evitar la extirpación innecesaria de otras lesiones pigmentadas benignas.

De todas formas, el diagnóstico definitivo sigue siendo histológico.

El pilar del tratamiento curativo del melanoma cutáneo es la extirpación quirúrgica de la lesión primaria antes de que sus células adquieran la capacidad de producir enfermedad metastásica diseminada. La cirugía en el melanoma tiene una doble finalidad: en primer lugar, la estadificación, y en segundo, un objetivo terapéutico.

De forma general, la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) está claramente indicada en todos los casos de melanoma con un índice de Breslow > 0,8 mm y ausencia de signos clínicos de afectación adenopática (es aconsejable la valoración ecográfica y posible punción aspiración con aguja fina (PAAF) de los territorios de drenaje linfático, con el fin de evitar una posible cirugía innecesaria).

En los melanomas con Breslow ≤ 0,8 mm se debe considerar la BSGC ante la presencia de márgenes afectos en profundidad, signos extensos de regresión (> 75%) o tasa mitótica mayor de cero. También en estos casos se puede recomendar la BSGC ante ulceración o Clark IV o V.

Creado a partir de Gershenwald JE, Ross MI. N Engl J Med. 2011;364(18):1738-45.

En la afectación locorregional se deben distinguir los tres conceptos siguientes:

TUMOR PRIMARIO (T)

Los principales aspectos que se deben tener en cuenta son el índice de Breslow, la presencia de ulceración y la tasa mitótica.

A continuación se muestra la categoría T (tumor primario) de la clasificación del AJCC (American Joint Committee on Cancer), en su octava edición, tanto de forma resumida en una tabla, como ilustrada según la profundidad de afectación anivel cutáneo (índice de Breslow) y ulceración. Se muestra, además, la distribución clásica de los niveles de Clark, aunque esta ya no se considera para estadificar el melanoma.

^a Adaptado con permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de esta información es el AJCC Manual de estadificación del cáncer, octava edición (2017) publicado por Springer International Publishing (modificado de: Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8a ed. Nueva York: Springer International Publishing; 2017: 563- 585).

Melanoma cutáneo

Para ver todas las imágenes arrastrelas lateramente o utilice las flechas de dirección.

Se muestra el nivel de invasión según lo que define el Dr. Wallace Clark, aunque actualmente ya no se utiliza para estadificar el melanoma

T1a: tumor de < 0,8 mm sin ulceración

T1b: tumor < 0,8 mm con ulceración o de 0,8 a 1 mm con o sin ulceración

T2a: tumor de 1,01 a 2,0 mm de grosor que no presenta ulceración

T2b: tumor de 1,01 a 2,0 mm de grosor con ulceración

T3a: tumor de 2,01 a 4,0 mm de grosor sin ulceración

T3b: tumor de 2,01 a 4,0 mm de grosor con ulceración

T4a: tumor > 4,0 mm de grosor sin ulceración

T4b: tumor > 4,0 mm de grosor con ulceración

Creado a partir de Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin 2017;67(6):472–92.

Asimismo, una de las principales novedades de esta octava clasificación es la desaparición de la tasa mitótica como factor determinante de la división de la categoría T1, aunque su existencia sí tiene una implicación pronóstica, como podemos ver en las siguientes gráficas de supervivencia (tanto respecto a la categoría T como a la tasa mitótica).

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia específicas del melanoma según la subcategoría T para pacientes con melanoma en estadio I y II de la Octava Edición de la Base de Datos Internacional de Melanoma. Los pacientes con melanoma N0 se han filtrado, por lo que los pacientes con melanoma T2 a T4 se incluyeron solo si tenían ganglios linfáticos centinela negativos, mientras que aquellos con melanoma T1N0 se incluyeron independientemente de si se sometieron a una biopsia de ganglio linfático centinela. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia específicas del melanoma según tasa mitótica (mitosis por mm2) en pacientes con melanoma en estadio I y II de la Octava Edición de la Base de Datos Internacional de Melanoma. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

AFECTACIÓN GANGLIONAR Y LOCORREGIONAL(N)

Los principales aspectos que se deben tener en cuenta son el ganglio centinela, la existencia de lesiones en tránsito (cutáneas o subcutáneas) o de lesiones satélite o microsatélite y el total de ganglios afectados en caso de linfadenectomía.

A continuación se muestra la Categoría N (afectación ganglionar y locorregional) de la clasificación AJCC, en su octava edición, tanto de forma resumida en una tabla, como ilustrada, poniendo como ejemplo una lesión en un miembro inferior. Una de las principales novedades de esta octava clasificación es la sustitución de los términos afectación micro y macroscópica ganglionar por lesiones clínicamente ocultas o clínicamente evidentes.

Adaptado con permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de esta información es el AJCC Manual de estadificación del cáncer, octava edición (2017) publicado por Springer International Publishing (modificado de: Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8a ed. Nueva York: Springer International Publishing; 2017: 563-585)

La existencia de lesiones en tránsito (cutáneas o subcutáneas) o de lesiones satélite o microsatélite, define la categoría c en todos los casos, independientemente del número de ganglios positivos.

Para ver todas las imágenes arrastrelas lateramente o utilice las flechas de dirección.

Creado a partir de Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin 2017;67(6):472–92.

Podemos ver las gráficas de supervivencia en relación a la categoría N, tanto según el número de ganglios afectados, como según la existencia o no de afectación locorregional no ganglionar.

Clasificación N

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia según la Octava Edición de la Base de Datos Internacional de Melanoma. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

Subcategorías N

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia de acuerdo a subcategorías N, según la Octava Edición de la Base de Datos Internacional de Melanoma. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

Presencia de lesiones en tránsito o microsatélites

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia específicas del melanoma según la presencia o ausencia de lesiones en tránsito, satélites o microsatélites según la Octava Edición de la Base de Datos Internacional de Melanoma. Téngase en cuenta que en tránsito en la figura significa lesiones en tránsito y/o satélites; y ambas significa microsatélites y lesiones en tránsito y/o satélites. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

AFECTACIÓN METASTÁSICA (M)

Los principales aspectos que se deben tener en cuenta son la localización metastásica y los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH).

A continuación, se muestra la Categoría M (afectación metastásica) de la Clasificación AJCC, en su octava edición, de forma resumida en una tabla. Una de las principales novedades de esta octava clasificación es precisamente la inclusión de los niveles de LDH como factor para subclasificar a los pacientes en las distintas categorías (0 = LDH no elevada, 1 = LDH elevada).

SNC: sistema nervioso central. LDH: lactato deshidrogenasa.
Sufijos para la clasificación M: (0) LDH no elevada. (1) LDH elevada. No se utiliza sufijo cuando el nivel de LDH no es registrado o no se especifica.
Utilizado con permiso del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y principal de esta información es el Manual de estadificación del cáncer AJCC, octava edición (2017) publicado por Springer International Publishing (Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, y otros, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8ª ed. Nueva York: Springer International Publishing; 2017: 563-585).

Otra novedad importante es la aparición de una nueva categoría (M1d) para designar a los pacientes con metástasis en el Sistema Nervioso Central (SNC).

ESTADIOS PRONÓSTICOS American Joint Comittee on Cancer (AJCC)

Teniendo en cuenta todo lo anterior, se definen una serie de estadios, que como ya se ha comentado, tienen un valor pronóstico y son de vital importancia para la correcta selección de candidatos para seguir un tratamiento.

^a Utilizado con permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de esta informa-ción es la AJCC Cancer Staging Manual, octava edición (2017) publicado por Springer Publicación internacional (Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. Cáncer AJCC Manual de etapas. 8a ed. Nueva York: Springer International Publishing; 2017: 563-585).

^a Utilizado con permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de esta informa-ción es la AJCC Cancer Staging Manual, octava edición (2017) publicado por Springer Publicación internacional (Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. Cáncer AJCC Manual de etapas. 8a ed. Nueva York: Springer International Publishing; 2017: 563-585). b Estadio patológico 0 (melanoma in situ) y T1 no requieren evaluación patológica de los ganglios linfáticos para completar la estadificación patológica; utilizar información clínica de N para asignar su etapa patológica.

Subgrupos del Estadio III basados en las categorías T y N de la Octava Edición de la American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Podemos ver las gráficas de supervivencia en relación a los estadios I a III, según se han comunicado en la publicación de la Clasificación AJCC, en su octava edición

Estadios I y II

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia específicas del melanoma según grupo de estadificación categoría T para pacientes con melanoma en estadio I y II de la Octava Edición de la Base de Datos Internacional de Melanoma. Pacientes con melanoma N0 se filtraron, de modo que los pacientes con melanoma T2+ fueron incluidos solo si tenían ganglios linfáticos centinela negativos, mientras que aquellos con melanoma T1N0 se incluyeron independientemente de si se sometieron a biopsia de ganglio linfático centinela. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

Estadio III

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia específicas del melanoma según subgrupos del estadio III de la Base de Datos de la Octava Edición Internacional de Melanoma. Gershenwald JE et al. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

BIBLIOGRAFÍA

• Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Bastholt L et al. On behalf of the European Dermatology Forum (EDF), the European Association of DermatoOncology (EADO), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Part 1: Diagnostics - Update 2019. Eur J Cancer. 2020;126:141-158.
• Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Bastholt L et al. On behalf of the European Dermatology Forum (EDF), the European Association of DermatoOncology (EADO), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Part 2: Treatment - Update 2019. Eur J Cancer. 2020;126:159-177.
• Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI et al.; for members of the American Joint Committee on Cancer Melanoma Expert Panel and the International Melanoma Database and Discovery Platform. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-492.
• Michielin O, van Akkooi ACJ, Ascierto PA, Dummer R, Keilholz U; ESMO Guidelines Committee. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30(12):1884-1901.
• Coit DG, Thompson JA, Albertini MR, Barker C, Boland G, Carson WE et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cutaneous Melanoma. Version 1.2020. Disponible en: www.nccn.org (consultado: marzo 2020).

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